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AG1 2 3 SOLEIL
Acidurie Glutarique de Type 1
17 rue des Frênes - 44310 St Philbert de Grand Lieu
http://www.ag1-23soleil.fr/
Numéro Enregistrement Préfecture : w442002171

BULLETIN D'ADHESION ET/OU DE DON A L'ASSOCIATION
« AG1 2 3 SOLEIL »

* 1ère Adhésion ..............................................* Renouvellement

Nom : .........................................................................................................................................................
Prénom : ....................................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Tél : ............................................................................................................................................................
E-Mail : ......................................................................................................................................................

* Je souhaite adhérer à l'association ci-dessus nommée et verse au titre de la
cotisation 2012 la somme de 7 €.
et/ou
* Je souhaite effectuer un don à l’association ci-dessus nommée et verse le montant
de ......................... €.

Règlement par* :

 Espèces
 Chèque (à l’ordre de : AG1 2 3 SOLEIL)
 Virement bancaire (IBAN : FR76 1027 8360 0400 0107 4770 189)

Fait à ................................... , le ...........................................

Signature de l'adhérent

 

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